Veziko-üreteral reflü VUR nedir?

Veziko-üretarl reflü (VUR), idrar torbasındaki idrarın normal istirahat halinde, ya da işeme esnasında gerisingeriye idrar kanalı ve böbrek içine geri kaçması durumudur.

Küçük çocuklarda yineleyen ateşli idrar yolu infeksiyonlarının en önemli nedeni sayılabilir. Bu tür infeksoyonlar küçük yaşlarda böbrek dokusu kayıplarına neden olabildiği için VUR önemli ve iyi bilinmesi gereken bir sorundur.

VUR nasıl saptanır?

VUR çok deneyimli perinatologların çektiği ultrasonlarla bebek henüz anne karnında iken bile saptanabilen bir sorundur.

Genellikle, bebek doğduktan bir süre sonra, yaşamın ilk aylarında yüksek ateşle seyreden bir idrar yolları infeksiyonu sonrası çekilecek VCUG diye kısaca isimlendirilen “işeme sistoüretrografisi” ile teşhis edilir. İdrarın geriye kaçtığı düzeye ve oluşturduğu genişleme ve yapı bozukluğu derecesine bağlı olarak 5 ayrı dercede değerlendirilir. Genellikle ilk 1, 2 ve 3 derece reflülerde iyi bir nefrolojik izlem ve koruyucu önlemler, düşük doz koruyucu antibiyotik tedavisi yeterli olabilmektedir.

VCUG denilen bu tetkik dışında böbreğin geçirilen infeksiyon ataklarında hasar alıp almadığının, reflü evresinde azalma olup olmadığının araştırılması için statik böbrek sintigrafisi denen bir tetkik de yapılmalıdır. Bu tetkik reflünün derecesinin bilinmesi kadar önemli bilgiler verir. Zira tahribat alanlarının fazlalığı, ileride yerine konamayacak böbrek dokusu kayıplarının habercisi olmaktadır.

Reflülü bebeklerin kabız kalmaması da büyük önem taşır. Hekim bu konuda da anneye öneriler yapmalıdır. Doğuştan, mesane içine giren idrar kanallarının tünel uzunluklarının yetersiz olması, mesaneye açıldıkları deliklerin yanlış yerde ve gereğinden geniş olmaları en sık rastlanan reflü nedenleridir ve bu tür reflülerin çoğu iyi bir koruyucu tedavi ile 3-5 yaşlarına kadar azalır; hatta kaybolabilir.

Bununla beraber idrar yollarındaki bazı engeller, örneğin erkek çocuklarda gözlenebilecek kapakçıklar ya da idrar torbasısını kasan kas tabakası ile mesanede idrarı tutmaya yarayan kas sistemi arasındaki uyumsuzluklar ek tedavileri gerektirebilir.

Reflü saptanan erkek çocukların sünnetlerinin reflü sapatanır saptanmaz yaıptırılması gerekmektedir. Bu infeksiyon riskini azaltma açısından önemli bir detaydır.

Cerrahi tedavi ne zaman gerekli olur?

Aile önerilen şeyleri yerine getiremiyor, çocuğun tedavisini düzenli olarak yapamıyorsa
Tüm önlemlere ve etkin ilaç tedavisine karşın ateşli böbrek infeksiyonları yineliyorsa
Reflünün derecesinde bir azalma yoksa
Çekilen statik böbrek sintigrafisinde, böbrekte ek ve yeni tahribat (skar) alanları oluşuyorsa
Ailenin yaşadığı coğrafi konum nedeni ile kontrollara gelmesi zor oluyorsa cerrahi tedavi gerekir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Günümüzde iki tip tedavi yöntemi güncelliğini korumaktadır.

Endoskopik tedavi yöntemi
Bu yöntemde, eğer reflüye neden olabilecek önemli bir ek sorun yoksa ve reflü derecesi dördüncü derecenin üzerinde değilse ameliyatsız bir girişimle reflü önlenmeye çalışılmaktadır. Genel anestezi koşullarında bebeğin pipisi veya kızlarda idrar deliğinden mesaneye doğru sokulan minik ve sistoskop diye isimlendirilen bir alet yardımıyla, reflülü idrar kanalının ağızı hizasından vücutta herhangi bir yan etkisi olmayan (yabancı cisim, infeksiyon, tümör gelişimi gibi etkilerinin olmadığı kanıtlanmış) özel bir macun injekte edilmektedir.
Bu yöntemin başlıca avantajı 10-15 dakika gibi kısa bir süre içinde gerçekleştirilmesi ve bebeğin (çocuğun) birkaç saat içinde eve dönebilmesidir.
Yöntemin dezavantajı ise en iyi ellerde bile başarı oranının %75-80 dolayında olması ve bu nedenle işlemden sonra 3 ay kadar koruyucu antibiyotk tedavisine devam edilmesi, aylık idrar analizlerinin yapılması ve 3 ayın sonunda kontrol VCUG çekilmesi ve reflünün gerçekten geçip geçmediğinin araştırılması gerekliliğidir. Yeterli başarı sağlanmadığında ikinci bir injeksiyon yapılabilir.
Açık cerrahi girişim
Açık cerrahi girişim, hanımlarda sezeryan ameliyatında yapılan yerden ama daha küçük bir kesi ile gerçekleştirilir. Cerrahi girişim 1.5-2 saat kadar süren bir işlemdir.Ameliyattan sonra hastada bir idrar sondasının olması ve en az 3-5 gün kadar hastanede yatması gibi zorunluklar vardır. Ama cerrahi girişimin başarı oranı %90 dolaylarındadır. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde kontrollarda ultrason çekimi ve basit idrar analizleri dışında ek bir tetkik gerekmemektedir. Cerrahi girişimin esası doğuştan mesane içinde kısa bir tünele sahip olan idrar kanallarının tünel boylarının uzatılmasıdır.
Tek bir seferde sorunun hallini isteyen, ameliyat sonrası sondalama ile gerçekleştirilen VCUG tetkiklerini yapılmasını istemeyen, uzak bölgelerden gelip kontrollara gelme sorunu olan aileler için ve özellikel 5. derece reflüler için açık cerrahi daha uygun bir tedavi yöntemidir.

* Günümüzde açık cerrahi girişimin elde ettiği başarı, laparoskopik cerrahi girişimler ya da robotik girişimlerle de sağlanabilmektedir. Bu tür girişimlerde kullanılan malzemelerin yüksek maliyetli olması ve girişim süresinin açık yönteme göre genellikle iki kat kadar uzun olması bir dezavantaj olarak kabul edilebilir. Ama ameliyat izlerinin küçüklüğü bazı aileler için büyük önem taşımaktadır.

* Açık cerrahi girişimde bir kesi olmakla beraber, bu kesinin çok aşağıda ve cilt çizgisi hizasından olması, kız çocuklar için ileri yıllarda bikini tarzı mayo giyse bile izin görülememesi (hem aşağıda hem de pubik kıllı bölgede kalması sebebiyle) büyük sorun oluşturmamaktadır.

Reflünün küçük yaşlarda halledilip risklerinin önlenmesi, ilerki yaşamda yüksek tansiyon, yineleyen idrar yolları infeksiyonları, tek ya da çift böbrekte kayıp, böbrek nakli gereksinimi gibi olasılıkları ortadan kaldırmaktadır.